La franchise est, comme on l’a vu, un produit d’assurance façonné historiquement pour la protection des biens. Le transfert de cette technique à l’assurance-maladie est tout sauf anodin, car l’offre de soins ne peut être assimilée à une banale transaction commerciale. Le patient ne dispose, généralement, ni de la compétence, ni du pouvoir d’exercer un véritable choix face au médecin-prescripteur. Les incantations sur la « responsabilité » des malades n’ont guère de signification, quand 52% des dépenses médicales sont engagées par 5% des assurés atteints de maladies graves. Il existe sûrement de mauvais conducteurs d’automobiles, mais la notion de mauvais malades paraît bien trop complexe pour être invoquée symétriquement.

Au surplus, l’expérience française montre amplement qu’une régulation par le biais économique provoque souvent des conséquences inverses à l’objectif recherché. Les données internationales confirment d’ailleurs cette tendance. Les systèmes les plus généreux, généralement les systèmes nationaux de santé, comme dans les pays scandinaves, sont ceux où le rapport entre l’équité et l’efficacité économique s’affirme le meilleur. Avec un taux moyen de 85% de la part de la dépense publique dans les dépenses de santé (76% en France), leur niveau de dépense totale, en pourcentage du PIB, s’affirme parmi les plus bas (entre 7 et 8%).

A l’inverse, les pays inflationnistes et inégalitaires sont ceux où les assurances commerciales occupent une place déterminante. L’archétype est représenté par le cas américain, dont 75% de la population est couverte par une assurance santé privée. Les Etats-Unis, champions toutes catégories pour la dépense sanitaire, en pourcentage du PIB (près de 15%), se retrouvent à la 30e place dans le classement qualité de l’Office mondial de la santé (OMS), en raison d’un niveau d’inégalité marqué dans l’accès aux soins.

La société française, pour sa part, semble incapable de choisir un modèle de régulation pour les soins ambulatoires, faute d’une véritable implication parlementaire et gouvernementale (Cf.Bruno Palier La réforme des systèmes de santé, Que sais-je, PUF, 2004). Fruits amers de concessions électorales en faveur d’ « une certaine liberté » des honoraires médicaux, les récentes franchises n’ont eu d’autre objectif que de soustraire ces « largesses » des comptes de l’assurance-maladie. Conséquence surprenante d’une navigation à vue : la solidarité ne s’exercera plus désormais des biens portants vers les malades, mais des malades ordinaires vers les plus gravement atteints (soins palliatifs, maladie d’Alzheimer). Jamais, les justifications avancées pour ce type de prélèvement n’avaient paru aussi peu crédibles.