Lorsque la Sécurité sociale est mise en place en 1945, l'unification prévue pour la protection sociale s'avère rapidement impossible à mettre en place. Un certain espace reste en marge du régime de base, offrant des perspectives de marché aux assurances, pour la couverture des artisans, commerçants, professions libérales. Concernant la complémentaire santé des salariés, l'ordonnance du 19 octobre met en avant les organismes solidaires, sans pour autant leur conférer une exclusivité de droit.

Jusqu'à la fin des années 1970, le contexte de plein emploi et de prospérité économique permet aux mutuelles de conserver un monopole de fait dans le champ de la couverture complémentaire des salariés. La décennie suivante, en revanche, inaugure la dégradation du système de protection sociale philosophiquement et techniquement fondé sur la solidarité.
Simultanément, alors que les assureurs subissent la concurrence des mutuelles assurances (Maif, Macif...) pour l'assurance des biens des particuliers, et celle des compagnies étrangères européennes introduites sur le marché national par le biais de la libre prestation de services, ils perçoivent la complémentaire santé comme un produit d'appel intéressant auprès de catégories sociales choisies. Deux logiques s'affrontent alors clairement : celle de l'équité actuarielle, qui tend à attirer les clients solvables et potentiellement peu demandeurs de soins, et celle de la solidarité mutualiste, qui ne sélectionne pas les adhérents en fonction de leurs revenus, de leur âge ou de leur état de santé.

Si la loi Evin de 1989 tente de moraliser la concurrence entre organismes solidaires et commerciaux, les mutuelles doivent cependant éviter la tentation de la banalisation, et mettre plutôt en avant le label porteur de leur éthique solidaire. Toutefois, le tournant du XXIe siècle est marqué par l'effort des mutuelles françaises pour faire reconnaître leur spécificité au sein d'une Europe qui tend à les assimiler, d'un point de vue réglementaire, au secteur assurantiel. Fruit d'un compromis, le Code de 2001 cherche à préserver les traits essentiels de l'identité mutualiste.